ー代理登録者版ー

医療機関（施設） 基本情報無料登録申請フォーム

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尚、完了後メールまたはＦＡＸにてご報告させていただきます。

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法人名 例）医療法人社団○○会
医療機関名
施設名
院長名 例）山田　太郎　　氏名の間に全角スペースを入れてください。
院長性別 院長年代
病院種別
施設種別
診療科目
施術科目
 , ,

主な診療科目を３科目ご指定ください。
その他の診療科目は、登録後、専用のページでご自由に追加いただけます。
郵便番号
半角　例）1500022
都道府県
市区町村
町名番地
建物名等
TEL
半角　例）03-3546-9644
無料ダイヤル
半角　例）0120-576-171
予約ダイヤル
半角　例）03-3546-9644
FAX
半角　例）03-3546-9644 ●サイト上には表示いたしません。
休診日 例）土、日、祝日
備考
診療日時に関する特記事項がございましたら、こちらにご記入下さい。（２０文字以内）
例１）完全予約制。 例２）午後は矯正歯科のみ診療。
ホームページ

例）http:://smart-support.co.jp/
駐車場 有　無
台
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