医療機関（施設） 基本情報無料登録申請フォーム

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法人名
 例）医療法人社団○○会
医療機関名
施設名
 　
院長名
 例）山田　太郎　　氏名の間に全角スペースを入れてください。
院長性別
院長年代
病院種別
施設種別
診療科目
施術科目
 , ,

主な診療科目を３科目ご指定ください。
その他の診療科目は、登録後、専用のページでご自由に追加いただけます。
郵便番号
半角　例）1500022
都道府県
市区町村
町名番地
建物名等
TEL
半角　例）03-3546-9644
フリーダイヤル
半角　例）0120-576-171
予約ダイヤル
半角　例）03-3546-9644
FAX
半角　例）03-3546-9644 ●サイト上には表示いたしません。
休診日
 例）土、日、祝日
備考
診療日時に関する特記事項がございましたら、こちらにご記入下さい。
例１）完全予約制。 例２）午後は矯正歯科のみ診療。
E-Mail
 このアドレス宛に管理者ページのログインＩＤ／ＰＷを送信いたします。
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